Eingeschränkte Öffnung der Kreisverwaltung – Infos zum Notbetrieb und Erreichbarkeit

Meldeformular Corona-Einreise-Verordnung

Meldeformular für Reiserückkehrer aus Risikogebieten gemäß Robert Koch-Institut

Bitte tragen Sie die erforderlichen Daten in das Formular ein. Sie werden von uns zurückrufen.

Achtung: Wenn Sie sich in den letzten 14 Tagen in einem Risikogebiet gem. Robert Koch-Institut (https://www.rki.de/covid-19-risikogebiete) aufgehalten haben, wenden Sie sich unverzüglich an Ihren Hausarzt, um einen Corona-Test durchführen zu lassen. Die Kosten der Testung werden bei einer Durchführung innerhalb von 72 Stunden nach Einreise von der Krankenkasse übernommen. Eine Übersicht, bei welchen Hausärzten im Kreis Steinfurt Sie sich testen lassen können, finden Sie hier.

Mit (*) gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus!

Name (*)

Vorname (*)

Geburtsdatum (*)

Geschlecht (*)

Straße und Hausnummer (*)

PLZ und Wohnort (*)

Telefon (Festnetz) (*)

Telefon (Mobil) (*)

E-Mail

Beruf (*)

Sind weitere Haushaltsangehörige mitgereist? (*)

Wenn ja, machen Sie im Folgenden bitte Angaben zu den Personen.

Person 1
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht,
Telefonnummer falls abweichend, E-Mail, Beruf)

Person 2
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht,
Telefonnummer falls abweichend, E-Mail, Beruf)

Person 3
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht,
Telefonnummer falls abweichend, E-Mail, Beruf)

Person 4
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht,
Telefonnummer falls abweichend, E-Mail, Beruf)

Person 5
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht,
Telefonnummer falls abweichend, E-Mail, Beruf)

Person 6
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht,
Telefonnummer falls abweichend, E-Mail, Beruf)

Bitte geben Sie hier Ihre genaue Reiseroute an (Ort, Zeitraum)! (*)
Beispiel: Spanien, Katalonien, 02. bis 10.08.

Art der Einreise (*)
(Auto, Zug, Bus, Flugzeug, ...)
Achtung: Bei Flugreisen bitte mit Angabe der Flugnummer!

Wenn Sie von dem Beförderer (Reiseunternehmen)
eine Aussteigekarte
erhalten haben, laden Sie diese hier hoch.


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Hatten Sie Kontakt zu einem Corona-Patienten? (*)

Wenn ja, Name des Patienten.

Wann war der letzte Kontakt mit dem Corona-Patienten?

Haben Sie bereits einen Corona-Test gemacht?
Wenn ja, bitte laden Sie das Testergebnis hier hoch.
(Hinweis: Das Testergebnis muss in deutscher
oder in englischer Sprache vorliegen.)

add files

Zeigen Sie oder mitgereiste Haushaltsangehörige
aktuell folgende Symptome?

Wenn ja, wer und seit wann?

Husten (*)

Fieber (*)

Halsschmerzen (*)

Schnupfen (*)

Kopfschmerzen (*)

Gliederschmerzen (*)

Rückenschmerzen (*)

Appetitlosigkeit (*)

Durchfall (*)

eingeschränkter Geruchssinn (*)

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