Kreisverwaltung in der Coronazeit – Infos zur Erreichbarkeit

Meldeformular Corona-Einreise-Verordnung

Achtung: Wichtiger Hinweis

Meldeformular für Reiserückkehrer aus Risikogebieten gemäß Robert Koch-Institut

Bitte tragen Sie die erforderlichen Daten in das Formular ein. Sie werden in Einzelfällen von uns zurückgerufen.
Mit (*) gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

Bitte beachten Sie, dass bereits hochgeladene Dateien vor dem Abschicken wieder entfernt werden, sollten Sie ein Pflichtfeld oder ähnliches nicht ausgefüllt haben. Sie müssten die Dateien dann erneut hochladen.

Ansicht auf dem Handy: Bitte scrollen Sie für die Eingabefelder nach rechts!
Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus!

Name (*)

Vorname (*)

Geburtsdatum (*)

Geschlecht (*)

Straße und Hausnummer (*)

PLZ und Wohnort (*)

Telefon (Festnetz) (*)

Telefon (Mobil) (*)

E-Mail (*)

Beruf (*)

Sind weitere Haushaltsangehörige mitgereist? (*)

Wenn ja, machen Sie im Folgenden bitte Angaben zu den Personen.

Person 1
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht,
Telefonnummer falls abweichend, E-Mail, Beruf)

Person 2
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht,
Telefonnummer falls abweichend, E-Mail, Beruf)

Person 3
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht,
Telefonnummer falls abweichend, E-Mail, Beruf)

Person 4
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht,
Telefonnummer falls abweichend, E-Mail, Beruf)

Person 5
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht,
Telefonnummer falls abweichend, E-Mail, Beruf)

Person 6
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht,
Telefonnummer falls abweichend, E-Mail, Beruf)

Bitte geben Sie hier Ihre genaue Reiseroute an (Ort, Zeitraum)! (*)
Beispiel: Spanien, Katalonien, 02. bis 10.08.

Art der Einreise (*)
(Auto, Zug, Bus, Flugzeug, ...)
Achtung: Bei Flugreisen bitte mit Angabe der Flugnummer!

Wenn Sie von dem Beförderer (Reiseunternehmen)
eine Aussteigekarte
erhalten haben, laden Sie diese hier hoch.


add files

Hatten Sie Kontakt zu einem Corona-Patienten? (*)

Wenn ja, Name des Patienten.

Wann war der letzte Kontakt mit dem Corona-Patienten?

Haben Sie bereits einen Corona-Test gemacht?
Wenn ja, bitte laden Sie das Testergebnis hier hoch.
(Hinweis: Das Testergebnis muss in deutscher
oder in englischer Sprache vorliegen.)

add files

Zeigen Sie oder mitgereiste Haushaltsangehörige
aktuell folgende Symptome?

Wenn ja, wer und seit wann?

Husten (*)

Fieber (*)

Halsschmerzen (*)

Schnupfen (*)

Kopfschmerzen (*)

Gliederschmerzen (*)

Rückenschmerzen (*)

Appetitlosigkeit (*)

Durchfall (*)

eingeschränkter Geruchssinn (*)

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